별지 4		입주기업 입주연장 신청서

입 주 연 장 신 청 서
소속센터명
업종	제조업 □		지식서비스업 □
기업명		대표자명
창업일	년 월 일	주생산품
사업자등록번호		법인등록번호
연락처		이메일
고용인원	명	매출액		백만원(직전년도)
사업장					(우)[ - ]
기입주기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
연장요청기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
기타	타 센터 입주 시 해당 센터명 기재
※ 입주 연장 기간은 최대 24개월을 초과할 수 없음 ※ 신청서 등에 허위 사실이 확인된 경우, 선정 취소 및 손해배상 등 불이익을 받을 수 있음 2022년 월 일 신청(대표)자 : (인) [첨부] 1. 사업성과 및 활동계획서((별지 5) 작성 기준에 따른 자율양식) 1부, 2. 대표자(신청자) 이력서(자유 양식) 1부, 3. 사업자등록증(법인등기부등본) 1부, 4. 개인정보활용동의서(센터 사용양식) 1부. 끝. 칠곡군 중장년 기술창업센터장 귀하

별지 5		사업성과 및 활동계획서

사업성과 및 활동계획서
기업명					대표자명
입주기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
구 분	입주前					입주後
제품개발여부	□ 여		□ 부			□ 여			□ 부
고용인원	명					명
매출액	백만원					백만원
수출액	백만원					백만원
투자유치	백만원					백만원
지식재산권	출원	건	등록	건		출원	건		등록	건
지원사업선정	중앙부처		건			중앙부처			건
	지자체		건			지자체			건
수상내역	건					건
입주 연장 시 사업 운영 계획

※ 해당 성과에 따른 증빙자료는 센터로 별도 제출

【 입주기업 개인정보 제공·이용 동의서 】

입주기업의 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① 칠곡군 중장년기술창업센터는 입주에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

② 입주기업의 정보(이름, 생년월일, 소속, 이메일, 직위, 전화번호, 핸드폰번호 등)를 수집하여 교육생 확인 및 사후관리 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간

① 신청서에 기입된 정보 : 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 3년 보관됨

② 전자문서가 아닌 신청서(팩스, 등기 등) 보존기간 : 사업에 필요한 정보입수 후 1개월 보관

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가.

※ 입주기업 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

2022.      .      .

소 속 :

직 위 :

성 명 :                (서명)

칠곡군 중장년 기술창업센터장  귀하